نگلریا فاولری Naegleria fowleri

تاریخچه:

این ارگانیسم به نام های  Naegleria aerobia  و  Naegleria invaden  خوانده می شد.

امروز مشخص شده که گونه های فوق و N.gruberi و آمیب کپک لجن (my xomyce tale) ، در واقع همانN.fowleri  می باشد.

همچنین بعدها ارگانیسمی که توسط  Patras و (1966) Andujar به عنوان Hartmannella  گزارش شده بود توسط Stamin و Culbertson به عنوان N.fowleri معرفی گردیده (از کتاب تک یافته شناسی پزشکی)

شکل شناسی:    

این انگل دارای تروفوزوئیت های متحرک و کیستهای فاقد حرکت و مقاوم بوده و تکثیر آنها از طریق تقسیم دوتایی ساده صورت می گیرد . تروفوزوئیت ها می توانند در آب، خاک اشباع از آب و در کشت سلولی یا سایر محیط های مصنوعی کلونیزه شوند. تروفوزوئیت نگلریا فاولری به دو شکل آمیبوئیدی و تاژکی دیده می شود ، شکل آموبوئیدی انگل هنگام حرکت کشیده بوده در انتهای قدامی پهن و در انتهای خلفی کاملا نوک تیز است. در انتهای قدامی یک پای از جنس اکتوپلاسم شفاف و در انتهای خلفی یک برجستگی کوچک نوک تیز یا تکمه مانند دارد .

اشکال گرد ارگانیسم از 35-10 و به طور معمول 15 میکرومتر یا کمتر می باشند در انگل زنده و دارای حرکت می توان هسته یا کاریوزوم درشت مرکزی را به صورت یک منطقه کوچک و شفاف به قطر حدود 3 میکرومتر در قسمت قدامی آندوپلاسم مشاهده کرد .

آندوپلاسم آن مملو از گرانول و واکوئل است و در لام های مرطوب یک یا چند واکوئل انقباضی هم دیده شود. در برخی مواقع تروفوزوئیت به شکل تاژک دار گلابی شکلی که تاژک های آن در انتهای پهن بدن قرار می گیرد دیده می شود.

این آمیب ممکن است سریعا به جلو حرکت کرده یا به آهستگی به صورت دایره وار بچرخد در این حال تاژک های آن در صورت وجود نور مناسب و میزان بودن میکروسکوپ فابل رؤیت می باشند. ( از کتاب تک یافته شناسی پزشکی)

شکلهای یافت شده در بافت ها آمیبی شکل بوده و تشخیص افتراقی آنها در نسوج از دیگر جنس ها مشکل است. گرچه در عفونت های نگلریایی تنها تروفوزوئیت ها در نوج یافت می شوند ولی در عفونت های آکانتاموبایی و بالاموثیایی علاوه بر تروفوزوئیت ها کیست نیز در نسوج دیده می شوند که امروزه معتقدند که عفونت های کشنده داخل مغزی از این نوع عمدتا توسط نگلریا ایجاد می شوند سابقا به غلط چنین تصور می شد که آسیب جدا شده متعلق به جنس هارتمانلا باشد که در حال حاضر آن را آکانتاموبا می نامند. ( از انگل شناسی پزشکی مارکل)

کیست این ارگانیسم تک هسته ای، دایره ای شکل و اندازه 10-7 میکرومتر و دارای دیواره محکم و صاف به ضخامت تقریبا 1 میکرومتر می باشد. در کیست های رنگ آمیزی نشده هسته واضح نبوده و حفظ چند گرانول کوچک قابل مشاهده است. در تصاویر الکترونیکی ارگانل هایی شبیه به میتوکندری، شبکه آندوپلاسمیک ، گرانول های ترشحی گرانولی مشخص می شوند. در مقاطع رنگ آمیزی شده بافت تروفوزوئیت ها مانند سلول های فاگوسیت کننده و سلول های بافت رنگ می گیرند. مشخصه آنها هسته گرد و شفاف همراه با یک اندوزوم مرکزی و درشت می باشد. (تک یافته شناسی پزشکی)

بعد از اولین گزارش های PAM از استرالیا و آمریکا عفونت های مشابهی در ایالات متحده، اروپا، آسیا ، آفریقا و آمریکای مرکزی و جنوبی تشخیص داده شدند که چه از نظر اپیدمیولوژی و چه از نظر بالینی از الگوی ویژه ای پیروی می کردند. اغلب موارد بیماری در طول ماه های تابستان و در افراد جوانی دیده می شوند که هفته ها قبل در آب شیرین و یا شور به شناسایی شیرجه پرداخته بودند، دریاچه ها، نهرها، چشمه های آب گرم و استخرها از منابع مسلم آلودگی اند.

با توجه به گزارش منتشر شده از نیجریه مشخص می شود که منبع عفونت همیشه آب آلوده نیست ، در این گزارش ظاهرا عوامل در جریان یک طوفان شن توسط نوزاد هشت ماهه ای استنشاق شده و قبل از مرگ نوزاد توانسته اند انگل ها را از مخاط بینی و مایع نخاع وی جدا کنند. گزارش جالب دیگری از نگلریا در دست است که در آن کشاورز مسلمانی احتمالا با کشیدن آب به درون بینی خود در جریان وضوی قبل از خود آلوده شده بود.

تشخیص PAM بر اساس مشاهده میکروسکوپی آمیب های زنده و یا آمیب های رنگ شده در مایع مغزی نخاعی بیماران می باشد. آمیب ها می توانند با توجه به شکل لیمویی خود که در زبان لاتین Sluglike موسوم است و حرکت پیش رونده شان از سایر سلول ها تشخیص داده شوند. به دلیل فعالیت زیاد آمیب ها در دمای اتاق نیاز به گرم کردن گسترش نیست. نگه داری مایع نخاع در یخچال توصیه نمی شود. فرم تاژک دار نگلریا فاولری می تواند با معلق شدن آمیب در آب مقطر حاصل شود در صورت نگه داری آب مقطر در دمای 37  ͦC تعداد و اندازه تاژک ها در 4 یا 5 ساعت به حداکثر خود می رسد.(انگل شناسی پزشکی مارکل)

چرخه زندگی:

هر دو حالت تروفوزوئیت و کیست در آب وجود دارد. آلودگی انسان به انگل از طریق شنا کردن در آب حتی در آبهای کلرینه شده صورت میگیرد. برخی از تروفوزوئیت آمیبوئیدی چند ساعت پس از انتقال از محیط کشت یا بافت به آب و در حرارت 37-27 درجه سانتی گراد تغییر شکل داده و تبدیل به اشکالی با دو تاژک می شوند، این تغییرات ممکن است تا 20 ساعت پس از انتقال نیز صورت گیرد .( برخی از اشکال تاژک دار 2 روز یا بیشتر زنده می مانند) این اشکال فاقد قدرت تکثیر هستند. احتمالا شکلی از انگل که وارد حفره بینی شده و بیماریایجاد می­کند تروفوزوئیت تاژک دار می­باشد و قبل از حمله به بافت بویایی و مغز در بینی به شکل آمیبوئیدی تبدیل می­گردد. (تک یاخته شناسی پزشکی)

سیر بالینی بیماری وخیم بوده و در عرض یک یا چند روز پس از آغاز نشانه های اولیه چون سردرد، تب، تهوع و استفراغ، علائم و نشانه های مننژیت همراه با گرفتاری نواحی نواحی پیشانی، گیجگاهی و مخچه ای تظاهر می_­­یابند. درگیری مننژ ممکن است با علائمی چون سختی گردن، تشنج و علامت کرینگ همراه باشد. احتمالا گرفتاری ناحیه بویایی از مهم ترین اختصاصات بیماری است. در آغاز سیر بیماری ممکن است اختلالات حس بویایی و چشایی مورد توجه قرار گیرد. اما این اختلالات همیشه مشاهده نمی­شود. اغلب بیماران قبل از ورود به مرحله اغما دچار زوال تحملی می­شوند در نهایت مرگ به سرعت فرارسیده و مدت زمان کامل سیر بالینی به ندرت از 6-3 روز تجاوز می­کند. شواهد سرولوژی حکایت از این دارند که عفونت انسانی تنها به وسیله یک گونه واحد ایجاد شده و از گونه­ی غیر بیماری زای نگلریا گروبری که از خاک و آب جدا می­شوند متمایز می باشد. امروزه به افتخار دکتر مالکوم فاوله که برای اولین بار عامل مولد بیماری را تشخیص داده است عامل مواد بیماری رانگلریا فاولری می نامند. مایع نخاع معمولا کاملا چرکی و یا چرکی-خونی بوده و فشار آن نیز بالاست. تعداد یاخته های سفید آن از چند صد عدد تا بیست هزار در میکرومتر متغیر است و عمدتا از نوتروفیل ها تشکیل شده است. با عدم یافتن باکتری در یک چنین مایع نخاعی چرکی پزشکان و تکنسین های آزمایشگاه باید هوشیار بوده، احتمال PAM را در نظر داشته باشند. گرچه معمولا میزان پروتئین مایع نخاع بالاست اما این مسئله همیشه ثابت نیست. سطح گلوکز مایع نخاع نیز پایین است. غالبا یاخته های سرخ نیز مشاهده شده و در گسترش های رنگ شده مایع نخاع قادریم آسیب های متحرک را نیز مشاهده کنیم. از ویژگی های حرکتی آنها ظهور ناگهانی پای کاذب با لبه کلفت همچون انتاموبا هیستولیتیکا است. پای کاذب آکانتوموباها ندارد زیرا پای کاذب آن ها که آنتوپودیا نامیده می شود دارای زوائد خار مانندی است که در نگلریا دیده نمی شود. این آسیب ها به طور اختصاصی با روش های معمولی رنگ آمیزی باکتریایی به خوبی رنگ نمی شوند. در گسترش های ضخیم رنگ آمیزی شده با هماتوکیسیلین آهن، هسته های دارای یک کاریوزوم درشت مشاهده می شوند که کاریوزوم آن ها تقریبا تا غشاء ظریف هسته ادامه دارد. هسته ها در رنگ آمیزی رایت و هماتوکیسیلین و ائوزین نیز قابل تشخیص هستند.

به تازگی ساختارهای فاگوسیتی موسوم به آمبوسیتوز را برای نگلریا فاولری شرح داده اند. گرچه از این ساختارها برای تفکیک و غوطه ور سازی آمیب استفاده می­شود. ولی نقش بیماری زایی آن ها هنوز مشخص نشده است. ممکن است یاخته های سرخ نیز در داخل آسیب ها مشاهده شوند.

در کالبدگشایی نشانه هایی از یک مننگو انسفالیت حاد مشاهده شده، اگزودایی متشکل از نوتروفیل ها و منوسیت ها فضای زیر عنکبوتیه یافت می شود. خونریزی و اگزودای التهابی می توانند به داخل ماده خاکستری مغز نیز گسترش یابند.

آمیب های گرد به قطر 10 تا 11 میکرومتر در ماده خاکستری و در جلو حاشیه پیش رونده خونریزی و یا نکروز مشاهده شده و به خصوص آن ها را می توان به تعداد زیاد در فضای وپرشو-رابین مشاهده کرد.

تخریب موضعی غلاف میلینی سلول های ماده سفید مغز و طناب نخاعی گزارش شده و جالب این که تخریب می­تواند بدون حضور آمیب های فعال در حال رشد در ماده خاکستری مجاور آزاد می شود.

همه گیرشناسی:

PAM بیماری نسبتا نادری با انتشار جهانی است که به نظر می رسد  در مقایسه با سایر بیماری های تک یاخته ای چون مالاریا، بیماری خواب آفریقایی و دیسانتری آمیبی از اهمیت کمتری برخوردار باشد. با این حال به علت درجه نفوذ ، بیماری زایی بالا و فقدان داروی مؤثر، عوارض به مراتب شدیدتر و بیشتر از بقیه تک یاخته ها بوده و به همین علت نیز با وجود موارد کم از اهمیت زیادی برخوردار است.

عفونت نگلریا اغلب در افراد مغال، سالم و جوان مشاهده شده و هرچند در مقایسه با کشورهای در حال توسعه اکثر موارد گزارش شده از کشورهای پیشرفته بوده ولی علت این امر نشان دهنده افزایش وقوع بیماری در این کشورها نیست بلکه عمدتا چنین به نظر می رسد که بالا بودن درجه آگاهی پزشکان و امکانات بهتر آزمایشگاهی در این رابطه مؤثر هستند.

75 درصد موارد PAM از استرالیا، چکسلواکی و ایالات متحده گزارش شده است. اکثر موارد گزارش شده در ایالات متحده مربوط به ایالات ساحلی ویرجینیا، فلوریدا و تگزاس بوده اند که 67 درصد موارد گزارش شده را شامل می شوند. اکثر بیماران گرفتار نگلر یا دارای سابقه شنا در آب های شیرین، در طول فصول گرم سال را دارند.

از 16 مورد عفونت گزارش شده از ناحیه ریچموند در ایالت ویرجینیا، 14 مورد ناشی از شنا در دو دریاچه مصنوعی بوده که تنها چند مایل با هم فاصله دارند. در عرض حدود سه سال 16 جوان پس از شنا در یک استخر سرپوشیده کلرینه شده آب گرم در چکسلواکی جان خود را از دست دادند. موارد مشابه کشنده در بین شناگرانی که در استخرهای طبیعی کشورهای بلژیک، انگلستان و نیوزیلند، چشمه های آب گرم کالیفرنیا و نیوزیلند، دریاچه های آرکانزاس، فلوریدا، میسوری، نوادا، کارولینای جنوبی و تگزاس، نهرهای موجود در بلژیک، می سی سی پی و نیوزیلند و بالاخره مخازن آبیاری کشور مکزیک به شنا و یا شیرجه پرداخته بودند گزارش شده است.

گونه بیماری زای دیگر نگلریا استرالینیس نام دارد. این امیب از منابع طبیعی استرالیا، اروپا، آسیا و ایالات متحده گزارش شده است.

اگر عفونت انسانی با این گونه گزارش نشده ولی در صورت تزریق داخل بینی قادر است موجب بیماری در موش ها شده و بنابراین باید ان را به عنوان یک پاتوژن بالقوه انسان در نظر گرفت. (انگل شناسی مارکل)

مطالعه ای که در جنوب استرالیا صورت گرفت نشان داد که افزایش چندان کلر نمی تواند موجب ریشه کن شدن نگلریا در استخر شود ولی افزودن نمک به میزان 0.7 درصد موجب کاهش و منفی شدن کشت آب استخر می شود.

رشد نگلریا فاولری در حرارت بالا افزایش می یابد. هم چنین این انگل در آب سرد مقاوم بوده و در لجن نیز به حیات خود ادامه می دهد.

گوسفند و احتمالا سایر حیوانات اهلی و وحشی نیز نسبت به عفونت نگلریا فاولری حساس اند ولی چنین عفونت هایی فاقد خصوصیات اپیدمیولوژیکی مشخص هستند. (تک یاخته شناسی پزشکی)

پیش آگهی:

پیش آگهی بد است، زیرا مننگو اسفالیت نگلریایی معمولا طی یک هفته بیمار را از پای در می آورد و بهبودی آن بستگی به مشکوک شدن به بیماری، تشخیص فوری آن بر پایه مشاهده آسیب در مایع مغزی نخاعی و درمان سریع آن دارد. (تک یاخته شناسی پزشکی)

پیشگیری:

از آنجا که شنا در بروز عفونت نگلریای اهمیت ویژه ای دارد مناطقی که برای این ورزش مورد استفاده عموم قرار می گیرند را باید تحت مراقبت و بررسی های شدید قرار داد. هرچند نگلریا فاولری از اکثر چنین مناطقی جدا شده است اما باید توجه داشت که تمام نمونه های این مناطق حاوی این ارگانیسم بوده اند. به طور روشنی مشخص شده است عواملی وجود دارند که باعث تکثیر نگلریا فاولری در مناطق مورد استفاده شناگران می شود. از جمله این عوامل می توان به حرارت بالا، وجود ذخایر غذایی کافی، رقابت حداقل با دیگر تک یاخته هاو احتمالا PH مناسب و مقادیر کافی اکسیژن آب اشاره کرد.

با توجه به دانش محدود ما در رابطه با اکولوژی نگلریا فاولری تصور می شد که در حال حاضر برای جلوگیری و کنترل این عفونت باید تنها معیارهای عمل چون ارتقاء اطلاعات عمومی، هشدار به جوامع پزشکی، کلرینه کردن کافی ذخایر آب های عمومی، مهیا کردن تسهیلات بهداشتی برای شناگران را مد نظر قرار داد.

(انگل شناسی مارکل)

درمان:

در حال حاضر درمان مؤثر و رضایت بخشی برای PAM وجود ندارد. داروهای آنتی باکتریال که برای درمان مننژیت های باکتریایی مصرف می شوند در این موارد اثر چندانی نداشته و تأثیر داروهای ضد آمیبی نیز همانند آنها رضایت بخش نیست.

گرچه آمفوتریسین B دارویی با اثرات سمی قابل توجهی است ولی تصور می شود که خاصیت ضد نگلریایی داشته و شواهدی دال بر اثرات بالینی مفید آن در دست است. تمام نجات یافتگان شناخته شده از PAM کسانی هستند که با تزریق داخل وریدی و یا داخل نخاعی آمفوتریسین B درمان شده اند. آمفوتریسین B ترکیبی پلی ینی است که بر روی غشا پلاسمایی اثر گذاشته، نفوذ پذیری انتخابی آن را تخریب کرده و بدین ترتیب نشست ترکیبات درون سلولی را میسر می کند. این دارو را به طریق داخل وریدی و با دوزهای بالایی چون 1 تا 5/1 میلی گرم به ازاء هر کیلوگرم وزن بدن برای سه روز تجویز می کنند پس از پایان دوره دوز آن را پایین آورده به 1 میلی گرم به ازاء هر کیلوگرم وزن بدن و برای مدت 6 روز ادامه می دهند. به علاوه آمفوتریسین B را می توان از راه تزریق داخل نخاعی نیز تجویز کرد.

لیدل و همکاران در سال 1982 دختر بچه 9 ساله قبلا به عفونت پیشرفته نگلریا را با رژیم درمانی زیر با موفقیت درمان نمودند:

75/ . میلی گرم به ازاء هر کیلوگرم وزن بدن دوبار در روز آمفوتریسین B، برای مدت 3 روز به صورت داخل وریدی، سپس دوز آن را کاهش داده به روزانه  1 میلی گرم به ازاء هر کیلو گرم وزن بدن به مدت 6 روز رساندند.

همزمان با تزریق داخل وریدی آنها در 2 روز اول روزانه 5/1 میلی گرم آمفوتریسین B را از طریق کاتتد کمری درون نخاع تزریق کرده و سپس دوز آن را کاهش داده به 1 میلی گرم، یک روز در میان و به مدت 8 روز رساندند.

داروی دیگر مایکونازول بود که به میزان 117 میلی گرم به ازاء هر متر مربع سطح بدن 3 بار در روز و به مدت 9 روز به صورت داخل وریدی تزریق می شد. در عین حال آنها روزانه 10 میلی گرم مایکو نازول را به مدت 2 روز و سپس 10 میلی گرم آن را یک روز در میان به مدت 8 روز از راه کاتتد کمری داخل نخاع بیمار تزریق کردند.

علاوه بر این داروها بیمار 3/3 میلی گرم به ازاء هر کیلوگرم وزن بدن 3 بار در روز ویتامین خوراکی نیز برای مدت 9 روز دریافت کرد.

مطالعات گذشته نگر نیز نشان داده اند که آمفوتریسین B دارویی مؤثر بوده و تحقیقات به عمل آمده نیز ثابت کرده که اثرات درمانی این دارو در موش های آزمایشگاهی آلوده به نگلریا فاولری به صورت شاخصی با درمان تأخیری تتراسایکلین افزایش می یابد. در عین حال تجویز توأم آمفوتریسین B به همراه ریفامپین نیز در موش ها دارای اثرات تقویتی بوده است. در سال 2003، Goswick و Brenner روش مؤثری را برای درمان عفونت های تجربی در موش های گرفتار PAM با آزیترومایسین توصیف کردند. درمان 72 ساعت پس از عفونت آغاز شده و برای 5 روز ادامه می یابد. این نوع درمان موجب محافظا 100 درصد موش شده و میزان بهبودی با آن بیش از موش های درمان شده با آمفوتریسین B بوده است.