پارازیتولوژی و علوم آزمایشگاهی

لیشمانیوز در ایران

تاریخچه لیشمانیوز در ایران: بیماری سالک از زمان قدیم در ایران شناخته شده بود و نشانی ها و علایم زخمهایی که در کتب قدیمی ذکر شده است شبیه سالک می باشد. ابوعلی سینا در کتاب قانون از زخمی بنام جیرونیه یا خیرونیه که طولانی مدت بوده و در مان ان مشکل و مقاوم به درمان بوده است بحث نموده است. در کتاب مجمع الجوامع علوی نیز ازیک نوع زخم جلدی یاد شده که آن را قروح الخیرونیه نامیده اند و توصیف آن با زخم سالک مطابقت می کند. در شرح اسباب ملانفیس از بیماری شلیم بحث شده است که تظاهرات بالینی آن شبیه به زخم سالک می باشد.

در سال 1856 میلادی دکتر پولاک از اساتید پزشکی مدرسه دارالفنون تهران شرح جامعی درباره بیماری سالک نوشت و این زخم را به دو فرم حاد و مزمن تقسیم کرد و آن را با دکمه بغدادی و دکمه حلبی از یک نوع دانست. مطالعات اپیدمیولوژی و درمان بیماری توسط محققان ایرانی از سال 1320 هجری شمسی شروع شد و در حال حاضر نیز مطالعات توسط اساتید دانشگاه های علوم پزشکی سراسرکشوردر کانون های مختلف این بیماری در زمینه های مختلف در جریان است.   انگل لیشمانیا: طبقه بندی انگل : جایگاه انگل لیشمانیا در طبقه بندی جانداران به شرح زیر است: Kingdom                        Protista
Subkingdom:                  Protozoa
Phylum                          Sarcomastigophora
Subphylum                    Mastigophora
Class:                            Zoomastigophora
Order:                            Kinetoplastida
Suborder:                       Trypanosomatina
Family:                          Trypanosomatidae
Genus                            leishmania
مورفولوژی انگل: الف) اماستیگوت (جسم لیشمن): انگل در این حالت به شکل دایره یا بیضی دیده می شود و اندازه ان 5-2 میکرون می باشد. درون سیتوپلاسم انگل هسته معینی مشاهده میشود وDNA خارج کروموزومی ان در اندامکی بنام کینتوپلاست قراردارد (این انگل برخلاف سلول های یوکاریوت یک میتوکندری دارد که کینتوپلاست گفته می شود). در رنگ امیزی های گیمسا و رایت هسته و کینتوپلاست قرمز رنگ ولی سیتوپلاسم انگل بیرنگ ویا برنگ ابی مشاهده میشود.   ب) پروماستیگوت (لپتوموناد): انگل دراین مرحله دوکی شکل است واندازه ان 10 تا 20میکرون می باشد. طول تاژک ان نیز به 10 تا 20 میکرون می رسد و انگل توسط تاژک در محیط مایع مانند مجرای روده حشره ناقل و محیط کشت ازمایشگاهی حرکت میکند.         چرخه زندگی انگل: در سیر تکامل این انگل میزبان ناقل، میزبان و میزبان مخزن دخالت دارند. ناقل انگل حشره ای از خانواده فلبوتومینه (پشه خاکی ) می باشد که هنگام خونخواری از میزبان مهره دارشکل اماستیگوت انگل را ازان میگیرد ویا شکل پروماستیگوت را به ان تزریق میکند. شکل پروماستیگوت ( تاژک دار) در دستگاه گوارش حشره ناقل ولی شکل اماستیگوت ( بدون تاژک) در سلول های هسته دار میزبان مهره دار (مانندماکروفاژ) دیده می شود. اگر شکل اماستیگوت انگل را به محیط کشت ازمایشگاهی منتقل کنیم انگل به شکل پروماستیگوت مشاهده میشود. ناقل این انگل در ایران پشه خاکی می باشد و انگل در دستگاه هاضمه حشره ناقل متحمل تغییرات بیولوژیک میشود.     میزبان مخزن انگل سالها انگل را در خود نگهداری میکند بدون اینکه تظاهرات بیماری دران مشاهده گردد.   پشه خاکی ماده برای تخمگذاری به خون نیاز دارد و هنگام تغذیه چندین دفعه خونخواری میکند تا تغذیه ان کامل شود. حشره هنگام خونخواری ازمیزبان مهره داراماستیگوتهای آزاد یا ماکروفاژهای حاوی انگل را می بلعد. انگل در روده میانی پشه آزاد و به پروماستیگوت تبدیل می شود. به نظر می رسد این تغییر شکل که در محیط کشت، معمولاً 24 تا 72 ساعت طول می کشد، در پشه خاکی به مراتب سریعتر انجام گیرد. پروماستیگوت ها تاژک نسبتاً بلند خود را در بین سلول های پوششی روده فرو می برند وسریعاً شروع به تقسیم می نمایند و از طریق تاژک خود را به جدار قسمتی از رودة قدامی حشره که از جنس کوتیکول است می چسبانند سپس به مری و گلوی حشره مهاجرت می کنند و در این محل از طریق تاژک خود به جدار این قسمت ها می چسبند و 9 تا 15 روز طول میکشد تا پروماستیگوت ها از طریق ضمائم دهانی خارج شوند. هنگامی که پشه خاکی آلوده، فرد میزبان را نیش می زند مقداری ازبزاق حشره که حاوی پروماستیگوت می باشد به بدن میزبان برمی گردد و دراثرتغییرمحیط، خصوصاً تغییر درجه حرارت به اماستیگوت تبدیل و توسط سلول های بیگانه خوار بلعیده می شود.   اشکال بالینی لیشمانیوزها: حداقل 20 گونة مختلف ازانگل های جنس لیشمانیامی توانند توسط پشه خاکی های جنس فلبوتوموس و لوتزومیا منتقل شوند. این بیماری ها درانسان به چهار شکل اصلی جلدی، جلدی- مخاطی، جلدی منتشره و احشایی دیده می شوند نام بیماری مکان جغرافیاییعامل بیماری
لیشمانیوز جلدی دنیای جدیدL major L tropica L aethiopica
دنیای جدیدL mexicana L amazonensis L venezuelensis
لیشمانیوز جلدی مخاطی
دنیای جدیدL braziliensis L colombiensis L guyanensis L panamensis L peruviana
لیشمانیوز احشایی دنیای قدیمL donovani L infantum
دنیای جدیدL chagasi

لیشمانیوز جلدی: لیشمانیوز جلدی در88 کشور بصورت اندمی (آسیا، امریکای لاتین، افریقا و جنوب اروپا) می باشد. 350 میلیون نفر دردنیا درریسک بیماری قرار دارند ،12 میلیون نفرمبتلا هستند و سالانه 5/1 میلیون نفربه لیشمانیوز جلدی مبتلا می شوند. لیشمانیوزجلدی دراسیای مرکزی و جنوب غربی آسیا به دو شکل جلدی خشک (شهری) وجلدی مرطوب (روستایی) مشاهده می شود.
لیشمانیوز جلدی روستایی در ایران: عامل این لیشمانیوز انگل لیشمانیا ماژور می باشد که از نظر میکروسکپی با گونه های دیگر قابل تفکیک نمی باشد اما شواهد اپیدمیولوژیک و بالینی گویای وجود دو بیماری جلدی در ایران می باشد. مهمترین ناقل لیشمانیا ماژوردرایران پشه خاکی های گروه کوکازیکوس (فلبوتوموس پاپاتاسی) والکساندری می باشد. این پشه خاکی اگزوفیل است ودرخارج ازاماکن انسانی خونخواری و استراحت میکند. این بیماری توسط پشه خاکی بین حیوانات وحشی منتقل میشود و انسان نیز می تواند در این چرخه قرار گیرد. میزبان مخزن این انگل جوندگان می باشند.
مهمترین مخزن این بیماری در ایران موشهای وحشی بنام رومبومیس اپیموس می باشند. این جوندگان در زمینهای مناسب لانه های عمیق متشکل از دالانهای طولانی و مرتبط به همدیگر حفر میکنند که از راههای متعدد به بیرون راه دارند. چون این لانه ها عمیق هستند محیطی مرطوب و خنک مناسب تخمگذاری پشه خاکی ایجاد میکنند و پشه خاکی ازمرحله اولیه زندگی خود با موشهای الوده درمحل زندگی خود در تماس میباشد.
پشه خاکی الوده هنگام نیش زدن انسان پروماستیگوتهای انگل را وارد پوست میکند. بطور متوسط دورة کمون لیشمانیوز جلدی روستایی (مرطوب) 2-4 هفته و ندرتا" بیش از دوماه می باشد. گاهی اوقات تا صد ضایعه در بدن فرد مشاهده میشود که اکثرا" بصورت نودولهای اقماری می باشند. زخم ان شدیدتر از لیشمانیا تروپیکا می باشدولی یک بیماری خوبخود محدود شونده است و اگر ضایعه بصورت کلاسیک طی شود درطی 4 تا 6 ماه زخم خودبخود بهبود می یابد اما ازمحل ضایعه حاصل از لیشمانیا ماژور سروزیته ای خارج میشود که محیط مناسبی جهت رشد عوامل عفونی ثانویه میباشد. با الوده شدن ضایعه به باکتریها سیستم ایمنی بدن با ان مقابله میکند و در محل ضایعه باکتریها و نوتروفیل های مرده موجب ایجاد یک کبره میشود که در زیر ان زخم فعال وجوددارد.

اپیدمیولوژی لیشمانیوز روستایی: این بیماری که مشترک بین انسان و دام می باشد در خاورمیانه، کرانه جنوبی دریای مدیترانه، قسمتهایی ازغرب افریقا، کنیا و سودان مشاهده میشود. بیماری در مناطق روستایی که مخزن ان جوندگان می باشند مشاهده میشود.
زمین منطقه اندمیک باید مستعد لانه سازی جوندگان باشد مانند زمینهای رسی که جوندگان به راحتی می توانند زمین را حفرکنند. دراین مناطق پشه ها الوده میشوند و انگل را به انسان منتقل می کنند همانطور که گفته شد پشه خاکی فلبوتوموس پاپاتاسی درخارج ازاماکن انسانی خونخواری واستراحت میکند. مهمترین کانونهای اندمیک بیماری درایران به شرح زیر می باشد. شمال شهر اصفهان از کانونهای قدیمی انگل می باشد و مناطقی مانند زینبیه، دولت اباد و روستاهای اطراف الوده بوده و الودگی تا شاهین شهر و مورچه خورت ادامه دارد.
توزیع جغرافیایی لیشمانیوز جلدی (زئونوز در ایران)
درسالهای اخیر کانون بیماری به اردستان و زواره و قم و کاشان نیز کشیده شده است. کانون دیگر لیشمانیوز روستایی استان خراسان شمالی ( درگز، عشق اباد، لطف اباد) و همچنین استان گلستان (اینچه برون، داشلی برون، مراوه تپه) می باشد. کانون دیگر لیشمانیوز روستایی دشت عباس درشمال اهواز در استان خوزستان می باشد که تا دهلران در استان ایلام ادامه داشته و مخزن این بیماری در مناطق مذکور جونده های مریونس، نوزوکیا، تاترااندیکاو رومبومیس می باشند. در استان سمنان نیز کانونی وجوددارد که در شمال شهرستان شاهرود قرار دارد. استان سیستان و بلوچستان نیز از کانونهای اندمی بیماری می باشد.
لیشمانیوز جلدی شهری ( انسان دوست) در ایران: عامل این بیماری لیشمانیا تروپیکا می باشد. ناقل ان فلبوتوموس سرژانتی است که یک پشه خاکی اهلی بوده و در اماکن انسانی خونخواری و استراحت میکند. سابقا" سگ را مخزن این انگل می دانستند اما امروزه مشخص شده است که مخزن این انگل انسان می باشد و به همین علت انتروپونوتیک لیشمانیازیس نام گرفته است.. انگل با نیش پشه خاکی وارد بدن می شود در محل گزش یک پاپول ایجاد می گردد که بتدریج بزرگ شده و سپس پاره می شود و زخمی با نواحی مشخص ایجاد میکند که بعد از بهبودی یک اسکار ( جوشگا ه ) گود برجای میگذارد. عفونت لیشمانیا تروپیکا منجر به زخم خشک می شود. دوره کمون بیماری چند ماه (6-8) تا یکسال می باشد. تعداد ضایعات کم بوده و بیشتر در سر و انتهاها و کمتر در تنه ایجاد می شوند.72 درصد موارد در مدت دوسال بهبود می یابند. لیشمانیوزعود کننده یا رسیدیوانس به علت لیشمانیا تروپیکا ایجاد می شود و در حاشیه ضایعه قدیمی ضایعات جدید بوجود می ایند.

اپیدمیولوژی لیشمانیوز شهری در ایران: چون دوره زخم در این بیماری طولانی است وقتی در یک فرد ضایعه ایجاد شود انگل با فعالیت پشه ها در سال بعد می تواند به افراد سالم منتقل گرددد، بنابراین در این بیماری میزبان مخزن لازم نیست در صورتیکه در لیشمانیوز روستایی که دوره زخم کوتاه است سال بعد انسان الوده وجودندارد تا پشه انگل را از ان بگیرد و به دیگری منتقل کند بلکه وجود یک مخزن لازم و ضروری میباشد.
دوره تکامل لیشمانیوز جلدی شهری (ACL) و روستایی (ZCL)

کانونهای الودگی درایران عبارتند از : نوار شمالی شهر تهران ( درکه، سعادت اباد، پونک و حصارک)، جنوب غربی ( اسلام شهر) و جنوب شرقی( ورامین). شهر مشهد، شیراز، کرمان، بم، کازرون ویزد.
لیشمانیوز احشایی در ایران : لیشمانیوز احشایی در ایران مشابه تیپ مدیترانه ای می باشد. عامل این بیماری لیشمانیا دونوانی اینفانتوم نام دارد. مهمترین ناقل ان پشه خاکی فلبوتوس ماژور می باشد که یک پشه خاکی وحشی است. سگ، روباه و شغال مخزن این انگل می باشند. انگل وقتی توسط پشه خاکی به انسان منتقل میشود به احشا مهاجرت کرده و اکثرا" در طحال و مغز استخوان مستقر می شود. به علت حمله به سلول های خونساز و از بین بردن انها کمخونی در فرد مبتلا مشاهده می گردد. افرادی که به تیپ هندی مبتلا می شوند همزمان با بیماری و یا بعد از بهبودی در بدن انها نودولهایی مشاهده میشود که گاهی نیزاگل ها ازاین نودولها جدا سازی شده است و به لیشمانیوز جلدی بعد از کالا ازار (Post kala azar dermal leishmaniasis) معروف است. درافراد مبتلا به ایدزعفونت فرصت طلب لیشمانیوز احشایی ایجاد می شود. حدود 1 تا 3 درصد افراد مبتلا به ایدز از لیشمانیوز احشایی رنج می برند. تعدادی از ضایعات سارکوم کاپوزی حاوی لیشمانیا می باشند. اخیرا" موارد لیشمانیوز جلدی مشاهده شده است که عامل ان لیشما نیا اینفانتوم بوده است.
اپیدمیولوژی لیشمانیوز احشایی در ایران: لیشمانیوز احشایی در دنیای قدیم بصورت تیپ مدیترانه ای، تیپ هندی و تیپ سودانی بروز میکند. لیشمانیا دونوانی تیپ مدیترانه ای دراطراف دریای مدیترانه ( جنوب اروپا و شمال افریقا) لبنان ، سوریه ، عراق و ایران مشاهده می شود و چون اکثرا" بچه های کمتر از ده سال را الوده میکند به اینفانتوم معروف است. مهمترین کانون این انگل در ایران در استان اردبیل ( مشکین شهر، پارس اباد مغان و کلیبر ) است که روباه و سگ مخزن ان می باشند. کانون دیگربیماری در استان چهارمحال و بختیاری بین عشایری که بین خوزستان و شهرکرد ییلاق و قشلاق می روند دیده می شود. کانون جنوب ایران بین شهرستانهای جهرم و فسا دراستان فارس می باشد که مخزن انگل شغال است. کانون دیگری نیزدراستان بوشهر مشاهده میشود. این بیماری بصورت اسپرادیک از همه استانها گزارش شده است. کانون دیگرلیشمانیوز احشایی دنیای قدیم هند می باشد که بعلت لیشمانیا دونوانی ایجاد میشود وبزرگسالان را مبتلا میکند و مخزن ان انسان است. مطالعات اپیدمیولوژی که اخیرا" دراستان اردبیل انجام گرفته مشخص شده که یک سوم موارد لیشمانیوز احشایی به علت لیشمانیا دونوانی می باشد که خود مشکل دیگری ایجاد می کند زیرا انسان می تواند مخزن باشد و مبارزه با بیماری را مشکل میکند.